新冠肺炎防治的法治反思與公共治理

說疫講法工作坊（二）

時間：2020年8月24日（一）

主持人：李建良（中央研究院法律學研究所特聘研究員兼所長）
主講人：黃婉婷（Evaluation Lead, Safety Platform for Emergency vACcines , SPEAC）

◎ 整理：陳宇琦
◎ 定稿：李建良

接觸者追蹤

接觸者追蹤屬於公衛介入措施的一種，背後所依據的基本概念是，如果可以找出可能感染者，並降低阻止他們再跟其他人接觸（contact，或稱做暴露 [exposure]），就可以減低病原再繼續傳播出去的機會。

舉例來說，假設某傳染病的基礎再生數（R₀）是2，也就是說，如果不減少或阻斷傳播，每個感染者平均可傳染給2人，新增病例數會呈現指數關係，傳播鏈持續至第3波就會有2的3次方（8名）感染者。但如果能在每代傳播時阻斷避免1人感染，那第3波感染者仍僅只有1人，累計感染者的數目就會是15人跟4人的差別。

我們必須能找出誰是疑似或確診的感染者，否則無法追蹤他的接觸者；我們也必須能辨識誰是接觸者，尤其是感染風險特別高的接觸者；最後，我們必須有方法來限制這些人持續暴露其他人，限制的強度視各傳染病的傳播力和嚴重度而有所不同。

感染者與接觸者

感染者：確診的感染者通常是指經實驗室檢驗確認，疑似感染者則是依臨床症狀懷疑可能感染，對感染者除提供治療及照護外，並隔離以阻斷繼續暴露他人。

接觸者：大部分接觸者接獲通知時可能尚未感染或發病，除了告知他有受感染的可能性外，若有可行的暴露後預防處置，例如B型肝炎和HIV有暴露後預防藥物，這時應提供接觸者選擇決定是否接受。另外要減少接觸者持續暴露他人，這些限制勢必會讓接觸者在生活上有所犧牲，公衛系統應能提供社會支持和服務，來增加順從度。

感染者傳染時序

在疫情調查時常會運用到三個時序概念：

潛伏期（incubation period），意指從感染到出現症狀的時間，無症狀感染者從頭到尾都沒有症狀，所以就定義上不適用潛伏期的概念；

可傳染期（Infectious period），指感染者具有傳染力的期間，視疾病而定，某些傳染病可能在發病前就有傳染力，有些則是在發病後才會傳染他人。無症狀感染者雖沒有發病，仍有可傳染期；

傳染前期（latent period），指從感染到開始具傳染力中間這段時間，傳染前期是接觸者追蹤和公衛介入的機會之窗，在接觸者被感染到出現傳染力之前，就防止或減少他繼續接觸其他人。

傳染途徑

傳染病的傳播有不同的途徑，包括呼吸道、血體液、接觸或環境傳染、垂直傳染等，疾病很少只有單一傳染途徑，大多是幾種傳染途徑交織，只是比例跟情境的問題。以呼吸道傳播來說，一般可分為飛沫（droplet）傳染和空氣（airborne）傳染。飛沫傳染透過10微米以上的傳播顆粒，散播範圍無法太遠，一般是一到兩公尺，所謂預防新型冠狀病毒傳染的社交距離或物理距離就是以此律定。空氣傳染的飛沫核顆粒為1至5微米，隨氣流能廣泛散播，特別是在通風不好的環境中，只要同處一個空間就可能受到感染。兩者的預防方式也因此有所不同：飛沫感染只要保持距離、戴一般口罩，空氣傳染就需要負壓隔離、戴N95口罩，兩者同樣都要勤洗手。瞭解傳染病在某些暴露情境下的傳染途徑種類，對認定與匡列接觸者非常重要。

影響傳染的因素

影響傳染的因素包括：病原傳播力和感染者傳染性（如：病毒量）；接觸者暴露時間長短、接觸距離、接觸者是否使用個人防護裝備、接觸者是否為易感受族群等；環境，常見的像是換氣量、是否有效消毒等。在匡列接觸者或判斷誰是高風險接觸者的時候，往往需要現場勘查決斷，將三項因素都同時納入考量。

接觸者風險評估

以主要為飛沫傳染的新型冠狀病毒感染（COVID-19）為例，用以評估接觸者風險的參考方向有三：

一是接觸類型，與可傳染期感染者有肢體接觸（physical contacts）、近距離（2公尺內）接觸15分鐘以上的密切接觸（close contacts）、或是球隊或同教室等長時間同處於同一空間的類密切接觸（proximate contacts）者為高風險。整體而言，與感染者距離越近，暴露時間越長，風險就越高。

二是要評估接觸情境是否出現「氣霧產生行為」（aerosol-generating procedure）、以及該地點的換氣通氣狀況；洗牙、插管等氣霧產生行為會產生可經由空氣傳播的感染微粒。

三是要評估接觸者是否有配戴適當個人防護裝備，如遇有氣霧產生行為應配戴N95口罩及護目鏡，其他醫療照護或接觸方式則至少應配戴外科口罩。

公共衛生介入措施

公衛介入措施可分為三種：隔離（isolation）、檢疫（quarantine）及自主健康管理（self monitoring）。針對感染者進行隔離，目的是防止感染者傳染給其他健康人，因此隔離期間應依可傳染期而定。針對未發病的接觸者進行檢疫，接觸者已經有病原暴露，有可能會受感染甚至發病，檢疫的目的是觀察他會不會發病，檢疫期間長短應依潛伏期而定。隔離與檢疫多少具有強制性質，需要進行隔離或檢疫者會發給通知書，要求對方在指定時間內待在指定地點，由公共衛生人員主動定期關懷或訪視。自我健康管理則是為了社會公益自主配合行為限制，自我健康管理期間對象出現健康問題，應主動通報公共衛生人員。

接觸者匡列追蹤實作：以麻疹為例

麻疹的典型症狀是發燒、出疹，有人會伴隨結膜炎、咳嗽、流鼻水或口內出現柯氏班。麻疹是個古老的疾病，已知可傳染期為出疹前4日到出疹後4日，潛伏期為7–18日（中位數14日），主要為空氣傳播，傳染力極高，平均每位感染者可傳給12–18人，免疫低下者、孕婦，未滿1歲的嬰兒為高風險族群，麻疹為疫苗可預防傳染病，此外，暴露後若即時施打疫苗，可預防感染。麻疹為第二類法定傳染病，疑似病例須於24小時內通報，通報後，個案戶籍地所在的衛生局即依疾病管制署公布的「麻疹防治標準作業手冊」於48小時內完成疫情調查與接觸者匡列追蹤，並於72 小時內，將調查結果鍵入中央「傳染病疫情調查系統」中。

以某個案於2月6日至2月9日赴國外出差，2月16日開始發燒，2月20日出疹，2月23日就醫時因疑似麻疹由醫師通報採檢送驗，後於2月25日檢驗確認為陽性為例，該個案的暴露期依出疹日和潛伏期7–18日推算，為2月2日至2月13日，可用於推估其感染地點（此例中可能是國內或出差地）及回溯可能感染源；可傳染期則依出疹日推算，為2月16日至2月24日，可據以進行接觸者匡列與追蹤。

地方衛生局於通報後即向個案詢問可傳染期內活動史。若可傳染期內僅走路及搭乘捷運上下班，及搭乘計程車赴診所就醫，各暴露地點及應匡列追蹤對象包括：

住家：同住家人。

工作地：同事。

就醫診所：因麻疹患者散佈於空氣中之病毒，在2小時內仍有空氣傳染的可能性，接觸者包括個案就診前30分鐘至離開2小時期間，曾出入同候診空間、病室、檢驗櫃台之醫護及工作人員、病患、陪同者。

計程車：司機。

捷運或公共空間：難以匡列的非特定接觸者。

疫情調查與接觸者匡列以互信為基礎，透過訪談及現場訪查的方式，詢問個案的活動史及接觸對象，如有記憶模糊的地方，則以照片等視覺提示方式幫助回想，並藉由詢問不同的接觸者來交叉確認，一般而言，除非當事人主動或同意提供，不會逕自調閱監視器，或手機、信用卡、悠遊卡等行蹤軌跡紀錄。至於診所的接觸者名單，會在公共衛生人員訪視勘查診所後，以正式公文函請診所提供就診患者名單與聯絡方式，再以電話追蹤聯繫、釐清是否有其他陪同就醫者等。無法掌控特定接觸者名單的地點，例如大眾交通工具（如本事件中之捷運）或其他公共場所，則會考量該疾病的傳染力和傳播風險，公布個案可傳染期間活動地點，呼籲同時段曾出入該地之民眾，自最後暴露日起自主健康管理18天（麻疹最長潛伏期），如出現疑似症狀，應戴口罩儘速就醫、並告知醫師接觸史。

如果個案在可傳染期內曾搭乘飛機，就需要進行航空器接觸者匡列追蹤，由個案戶籍地疾病管制署區管中心商請出境機場所在地的區管中心，聯絡該航班之航空公司取得艙單，以麻疹為例，飛機上所有2歲以下幼兒、座位與個案同一排及前後二排（共五排）之旅客、個案主要同行旅客、以及機上包括空服員與機師在內的所有機組員將被列為優先追蹤接觸者。個案戶籍所在地區管中心再函文由內政部入出國及移民署提供該航班旅客資料，與艙單進行整理與比對後，轉知接觸者戶籍所在地區管中心，通知地方衛生局進行後續追蹤；如果接觸者已出境，會透過「國際衛生條例國家對口單位（International Health Regulation Focal Point）」將訊息通知其國家。

接觸者於檢疫（如：COVID-19）或自主健康管理（如：麻疹）期間需每日回報健康狀況。回報的方式可經由聯繫公共衛生人員，由其至健康回報系統回報，或提供姓名及手機號碼，由民眾自行登入健康回報系統回報。如是職場或醫院工作人員，亦可選定團體負責人，由負責人彙整各人健康狀況後一併回報。中央及地方衛生單位的管理人員，可透過接觸者健康追蹤管理系統產生報表，管理回報資料的完整性和時效。由於許多情境下的接觸會涉及個人隱私，多半會避免過份揭露，雖然資料都是存放在中央資料庫（centralized data），但各層級的負責人員僅被授權能觀看存取自己負責範圍的內容，無法看到其他非其權管的資料。

COVID-19為新發現之傳染病，許多傳播時序之知識在疫情初期仍不得而知，此時疫情調查乃基於：可傳染期參照SARS及MERS，暫定為發燒後具傳染力（後依累積實證，修正可傳染期為發病前2–4日至發病後10日）；潛伏期最長為14日；傳染途徑主要為飛沫傳播、部分情境可為空氣傳播等假設進行，接觸者匡列則引入前述風險評估概念，高風險接觸者自最後接觸日起算，於家中檢疫14日，並由衛生局每日主動監測其健康狀況，如出現症狀者協助安排就醫採檢送驗。由於COVID-19為多器官疾病，感染者可能從無症狀至僅出現幽微非特異症狀，發病日常難以明確認定，為實作上接觸者匡列的一大挑戰，加強社區監測以即早偵測本土個案，有助於感染源追溯與阻斷傳播。

不只是匡列與追蹤接觸者

調查訪談（視）時，除運用訪談傾聽技巧，與被訪談者建立友善關係，以利資料收集外，應留意對方是否需要緊急醫療，如：是否出現呼吸急促、發紺、意識不清等危險徵兆，同時應清楚向當事人解釋他為何被認定為「確診個案」（具傳染力需要隔離），或為何被認定為「高風險接觸者」（可能感染需要檢疫），並說明何時可結束隔離/檢疫、以及隔離/檢疫期間需配合注意事項。

成效評估

即使未能百分之百偵測所有疑似感染者、並追蹤接觸者（出現「破口」），仍能在傳染病傳播控制上有所成效。評估指標可分為：過程指標，也就是偵測出個案並將之隔離的比例（完整性）與時效，以及找出接觸者，進行通知與檢疫的比例與時效；以及結果指標，若防控能使傳播再生數（R）低於1，大概就可認為疫情不會持續。單憑疾病監測和接觸者追蹤有時並無法完全控制疫情，以COVID-19而言，需要搭配戴口罩、物理距離等行為，實施防疫新生活，才是目前最有效的防治模式。